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CCB在糖尿病合并高血压中的治疗作用总结

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遵循指南,合理用药——CCB在糖尿病 合并高血压治疗中的作用

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我国指南首次提出高血压是“心血管综合征” ——强调降压和靶器官保护的综合干预策略

高血压是一种以动脉血压持续升高为 特征的进行性 “心血管综合征”,常伴 有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患, 需要进行综合干预。

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新版指南心血管风险评估和分层中主要更新内容
?危险因素:
– 首次将IGT/IFG列入心血管危险因素 – 根据中国人的研究数据,更新腹型肥胖的标准 ?靶器官损伤: – 规范LVH的检查标准 – 增加血管损伤的评价指标—PWV、踝/臂指数 – 增加eGFR<60 ml/min/1.73m2 ?总体心血管风险分层: – 将糖尿病视为临床疾病,合并糖尿病患者均为“很高危”
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高血压+糖尿病=事件增加
? 高血压合并糖尿病的患者属于高危或极高危,其10年冠心病 风险20%~30%,甚至超过30%
其他风险因素, OD 或疾病 无其他 风险因素 1-2个风险因素 ≥3个风险因素, MS, OD 或 靶 器官损害 并存 CV 或 肾 脏 疾病或糖尿 病 正常血压 SBP 120-129 或 DBP 80-84 正常高值 SBP 130-139 或 DBP 85-89 1级 HT SBP 140-159 或 DBP 90-99 2级 HT SBP 160-179 或 DBP 100109 3级 HT SBP ≥180 或 DBP ≥110

一般危险 低危 中危

一般危险 低危

低危 中危

中危 中危

高危 极高危

高危
极高危

高危
极高危

高危
极高危

极高危
极高危

极高危

Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 2010中国高血压防治指南

糖尿病患者高血压发病率较高
50%的糖尿病患者伴有高血压
5~25%的高血压患者合并出现糖尿病 2型糖尿病发生高血压的比例是非糖尿病人群的2倍

Poulter NR. J Diabetes Complications. 1996;10(3):141-3 Marshall SM. Diabet Med. 1999 May;16(5):358-72

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高血压伴糖尿病患者心血管风险显著增加

★美国糖尿病和心血管疾病报告显示:
患有糖尿病和高血压的患者,心 血管疾病风险倍增于无糖尿病的 高血压患者

心 血 管 疾 病 风 险
高血压 高血压+糖尿病
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ADA/ACC diabetes and cardiovascular disease review

UKPDS显示:降低心血管风险 严格降压比降糖的益处更大

Turner RC, et al. BMJ. 1998;317:703-713. 7

严格控制收缩压 能够显著降低糖尿病患者心脑血管危险
*均SBP 一般控制 155 162 *均SBP 严格控制 146 153

临床试验 SHEP Syst-Eur

病例数 583 492

降低CVD危险 22-56% 62-69%

HOT
UKPDS

1,501
1,148

148
154

144
144

30-67%
32-44%

Cushman, et al. Am J Cardiol.2007,99:44i-55i. 8

糖尿病合并高血压的患者应关注
? 心血管疾病危险分层为很高危 ? 降压目标值为 < 130/80mmHg ? 胰岛素抵抗及RAS激活 ? 存在多代谢异常 ? 动脉硬化及动脉粥样硬化早发并普遍存在 ? 易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病

? 视网膜及肾脏病变进展迅速

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指南糖尿病合并高血压治疗原则-1
? 收缩压在130-139mmHg或者舒张压在80-89mmHg的糖尿患 者,可以进行不超过3个月的非药物治疗,包括饮食管理、 减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动 ? 血压≥140/90mmHg的患者,应在非药物治疗基础上立即开 始药物治疗;伴微量白蛋白尿的患者,也应该直接使用药 物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB,对肾脏有保护作用, 且有改善糖、脂代谢上的好处;当需要联合用药时,也应 当以其中之一为基础

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指南糖尿病合并高血压治疗原则-2
? 糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者,慎用利尿剂 ? 反复低血糖发作的,慎用?受体阻滞剂,以免掩盖 低血糖症状。 ? 有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用?受体 阻滞剂。 ? 血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗

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指南糖尿病合并高血压治疗原则-3
糖尿病合并高血压并发慢性肾病治疗原则 ? ACEI或ARB既有降压,又有降低蛋白尿的作用,因此, 对于高血压伴肾脏病患者,尤其有蛋白尿患者,应作为 首选;如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂 ? 若肾功能显著受损如血肌酐水*>3mg/dl,或肾小球滤 过率低于30ml/min或有大量蛋白尿,此时宜首先用二氢 吡啶类钙通道阻滞剂;噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药 (如呋塞米)

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指南糖尿病合并高血压治疗原则-4 糖尿病合并高血压并发终末期肾病治疗原则 ? 透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂;可用 钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析 患者,应密切监测血钾和肌酐水*,降压目标< 140/90mmHg。

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CCB在糖尿病合并高血压的治疗地位
糖 尿 病 合 并 高 血 压 的 患 者 应 关 注

? 心血管疾病危险分层为很高危 ? 降压目标值为 < 130/80mmHg

? 胰岛素抵抗及RAS激活
? 存在多代谢异常

? 动脉硬化及动脉粥样硬化早发并普遍存在
? 易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病 ? 视网膜及肾脏病变进展迅速
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氨氯*浇档透哐购喜⑻悄虿 心血管事件
大型临床研究

研究年份

人数

研究周期
2.6年

与对照组相 比降低 心血管事件

IDNT

2003

1,715

42% 14% 21%

氨 氯 地 *

ASCOT

2005

5,137

5.5年

ACCOMPLISH

2008

6,946

3.3年

15

氨氯*绞且恢质中砸┪

左旋体

右旋体

消旋体
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玄宁-卓越的手性降压药物
氨氯*绞窍旌咸澹禄淮纷笮甭鹊* 是通过手性拆分技术获得的氨氯*降囊├砘钚圆糠郑 旋体。由于去掉了几乎没有药理活性且毒性较大的右旋体 部分,故左旋氨氯*皆诒A舭甭鹊*饺恳├碛攀频幕 础上提高了临床使用的安全性,提高了患者的耐受性,性 价比高于进口和部分国产氨氯*健 ------中国新药与临床杂志2008,27(3):236-238 服用手性药物的优势:

1、可以减少剂量 2、减少不良反应 3、可以减少药物代谢,从而减少副作用

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CCB在糖尿病合并高血压的治疗地位
糖 尿 病 合 并 高 血 压 的 患 者 应 关 注

? 心血管疾病危险分层为很高危 ? 降压目标值为 < 130/80mmHg

? 胰岛素抵抗及RAS激活
? 存在多代谢异常

? 动脉硬化及动脉粥样硬化早发并普遍存在
? 易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病 ? 视网膜及肾脏病变进展迅速
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钙拮抗剂抗动脉硬化
? *滑肌松弛,减少周围血管阻力,改善动脉顺应 性 ? 改善内皮功能,增加内皮细胞EDRF释放 ? 使血浆脂质过氧化物浓度降低,具有较好的抗氧 化作用

抗动脉硬化及动脉粥样硬化 左旋氨氯*蕉匝苣谄すδ艿挠跋
70 60
治疗前 治疗后

50
40 30 血浆内皮素(pg/mL) 一氧化氮(mol/mL)

左旋氨氯*侥芤种颇谄は赴铣裳谄に兀黾覰O的分泌,
调节ET和NO*衡的功能
中西医结合心脑血管病杂志2007年10月第6卷第10期

抗动脉硬化及动脉粥样硬化作用
左旋氨氯*蕉跃倍瞿谀ぶ胁愫穸鹊母稍ぷ饔
mm 1.2
治疗前 治疗后

1

0.8

0.6
氨氯*剑╪=47) 左旋氨氯*剑 n=47)

左旋氨氯*胶桶甭鹊*骄赡孀哐够颊叩木弊芏瞿谥心ぴ龊瘛
中国广州医学2001年6月第36卷第2期

CCB在糖尿病合并高血压的治疗地位
糖 尿 病 合 并 高 血 压 的 患 者 应 关 注

? 心血管疾病危险分层为很高危 ? 降压目标值为 < 130/80mmHg

? 胰岛素抵抗及RAS激活
? 存在多代谢异常

? 动脉硬化及动脉粥样硬化早发并普遍存在
? 易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病 ? 视网膜及肾脏病变进展迅速
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左旋氨氯*浇档24h尿蛋白与ACEI相当
0

24h尿蛋白变化率

-10%

-20%

左 旋 氨 氯 地 *

培 哚 普 利

左 旋 氨 氯 地 *

依 那 普 利

左 旋 氨 氯 地 *

苯 那 普 利

-23%

-30% -31% -32%
-40%

-28%

-33% -27%

左旋氨氯* 对照药
雷何静等, 医药导报, 2006, 25(9):903-904 高兆录等, 医学理论与实践, 2006, 19(1):12-14 刘阳贵, 新乡医学院学报, 2004, 21(3):199-200 23

左旋氨氯*浇档24h尿蛋白与ARB相当
0

24h尿蛋白变化率

-10%

-20%

左 旋 氨 氯 地 *

厄 贝 沙 坦

左 旋 氨 氯 地 *

氯 沙 坦

-30% -29% -40% -33%

-27%

-25%

左旋氨氯* 对照药
雷强等, 四川医学, 2009, 30(6):854-855 彭武治等, 实用医药杂志, 2006, 23(3):282-284 24

左旋氨氯*搅螦RB、ACEI有降低24h尿蛋白
0

24h尿蛋白幅度(g)

-0.05

联 合 用 药

厄 贝 沙 坦

联 合 用 药

培 哚 普 利

联 合 用 药

依 那 普 利
-0.07

联 合 用 药

苯 那 普 利 -0.06

-0.10

-0.09
-0.12

-0.08 -0.11

-0.10

-0.13

左旋氨氯*+对照药 单用对照药

雷强等, 四川医学, 2009, 30(6):854-855 何静等, 医药导报, 2006, 25(9):903-904 高兆录等, 医学理论与实践, 2006, 19(1):12-14 刘阳贵, 新乡医学院学报, 2004, 21(3):199-200 25

左旋氨氯*搅螦RB、ACEI有降低尿β微球蛋白
0

尿β-MG幅度(mg/L)

-0.02

联 合 用 药

厄 贝 沙 坦

联 合 用 药

氯 沙 坦

联 合 用 药

培 哚 普 利
-0.028

联 合 用 药

苯 那 普 利
-0.020

-0.024 -0.031 -0.04 -0.047 -0.056 -0.040

-0.030

左旋氨氯*+对照药 单用对照药

雷强等, 四川医学, 2009, 30(6):854-855 彭武治等, 实用医药杂志, 2006, 23(3):282-284 何静等, 医药导报, 2006, 25(9):903-904 刘阳贵, 新乡医学院学报, 2004, 21(3):199-200 26

玄宁用于透析患者的降压治疗 透析时影响药物清除率的决定因素:
?血浆蛋白结合率
表观分布容积 (L/Kg)

三种常见CCB的表观分布容积
25 20 15 10 5 0
1.4
10.0 21.0

?表观分布容积

玄宁 ?血浆蛋白结合率97.5% ?表观分布容积大 ?对于透析患者无需调整剂量

硝苯*

非洛*

玄宁

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小结
? 新版中国高血压指防治南进一步关注到了糖尿病合并 高血压的危害,新增糖耐量受损及血糖异常为危险因 素,糖尿病患者分入心血管疾病极高危险组。 ? 糖尿病合并高血压的治疗中,HD-CCB被推荐为首选联 合治疗,合并了终末期肾病推荐为首选。 ? 玄宁----马来酸左旋氨氯*揭云湓谟行*稳降压、 安全经济、抗动脉硬化及动脉粥样硬化、及降低蛋白 尿延缓肾损害等诸多方面卓越的特性,决定了它在糖 尿病合并高血压治疗中的首选地位。

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